Žiadosť o zrušenie certifikátu kvalifikovanej dôveryhodnej služby	
Dátum vyhotovenia žiadosti:      	
Registračné číslo žiadosti v KCA:
	Dátum a čas zaregistrovania žiadosti v KCA:1
	
Kvalifikovaná dôveryhodná služba, ktorej identifikačné údaje sú:	
Názov služby:      	
Obchodné meno žiadateľa:      	
Adresa:      	
IČO:      	
žiada koreňovú certifikačnú autoritu o zrušenie certifikátu s nasledovnými základnými údajmi:	
Sériové číslo certifikátu v hexadecimálnom tvare:      	
Rozlišovacie meno (DN) subjektu:
     	
Asymetrický algoritmus kľúča:      	Dĺžka kľúča:       bits	
Haš verejného kľúča subjektu:
     	Použitá hašovacia funkcia:
     	
Dôvod zrušenia certifikátu:      	
Zoznam priložených dokumentov:      	
Štatutárny zástupca žiadateľa:	
Titul, meno, priezvisko:      	Podpis:	
Žiadosť predkladá:	
 štatutárny zástupca žiadateľa	 osoba poverená štatutárnym zástupcom	
Titul, meno, priezvisko:      	
Rodné číslo:      	
Číslo občianskeho preukazu:      	
Typ a číslo iného osobného dokladu:      	
Podpis:	
Registračné číslo splnomocnenia osoby poverenej štatutárnym zástupcom žiadateľa: